De Driehoek van Diabeteszorg

Omdat u diabetes heeft, zult u zich er zeker bewust van zijn dat uw zorgverlener veel belang hecht aan uw HbA1c-streefwaarde. Dr. Ramzi Ajjan, universitair hoofddocent en endocrinoloog, gespecialiseerd in diabetes, aan de Universiteit van Leeds, heeft een nieuwe methode voor diabetesmanagement ontwikkeld, de Driehoek van Diabeteszorg genaamd, waarbij de metingen niet alleen op het verlagen van uw HbA1c gericht zijn, maar op een betere algehele regulatie.

HbA1c is een beproefde en betrouwbare methode om uw glucoseregulatie te controleren¹. Uit nieuw onderzoek blijkt echter dat deze meting niet op zichzelf mag worden beschouwd². Het simpele idee 'hoe lager de HbA1c, hoe beter' zou niet uw belangrijkste aandachtspunt moeten zijn, wanneer u uw diabetesmanagement probeert te verbeteren. Uitsluitend focussen op het verlagen van uw HbA1c kan volgens dr. Ajjan nadelige gevolgen hebben voor andere aspecten van uw diabetes. Het kan bijv. leiden tot meer hypoglykemische episodes (hypo's) en grotere schommelingen tussen hoge en lage glucosewaarden.

Bij Abbott willen we u graag uitleggen hoe deze nieuwe aanpak kan helpen om uw algehele diabetesmanagement te verbeteren en optimaal te profiteren van uw FreeStyle Libre-systeem.

De Driehoek van Diabeteszorg kijkt naar drie afzonderlijke aspecten van uw glucoseregulatie, omdat er inmiddels duidelijk bewijs is dat een betere regulatie van drie doelen tot betere resultaten leidt¹. Wanneer u met de principes van de Driehoek van Diabeteszorg werkt, zal dit een positief effect hebben op uw algehele gezondheid, zelfs als u slechts op twee hoeken van de driehoek significante verbeteringen aanbrengt. En dat is natuurlijk prachtig.

Wat zijn de drie hoeken die samen de Driehoek van Diabeteszorg vormen?

• Uw HbA1c verbeteren in overeenstemming met uw persoonlijke doelen. Meer lezen
• De schommelingen tussen lage en hoge glucosewaarden, oftewel de variabiliteit, verminderen of beperken. Meer lezen
• De frequentie van hypoglykemische episodes verlagen. Meer lezen

Diabetescomplicaties die we proberen te voorkomen

• Hersenen
  Mensen met diabetes hebben 2 tot 3 keer meer kans op depressie³ en lopen een groter risico op een beroerte⁴.
• Ogen
  Diabetische retinopathie (netvliesbeschadiging) is wereldwijd een belangrijke oorzaak van verlies van gezichtsvermogen. Ongeveer een derde van de mensen met diabetes heeft tekenen van diabetische retinopathie⁵.
• Hart
  Het sterftecijfer door hart- en vaatziekten is bij mensen met diabetes 2 tot 4 keer hoger [dan bij de rest van de bevolking]⁶. Mensen met diabetes type 2 hebben een tweemaal zo hoog risico op een beroerte binnen de eerste vijf jaar na de diagnose in vergelijking met de algemene bevolking⁷.
• Nieren
  Bij ongeveer 40% van de mensen met diabetes ontwikkelen zich nieraandoeningen. Deze vormen wereldwijd een belangrijke oorzaak van chronische nierziekten⁷. Diabetes is de belangrijkste oorzaak van nierziekten in het eindstadium⁸.
• Voeten
  'Diabetische voeten' zijn vaak het gevolg van een zenuwbeschadiging, ook wel neuropathie genoemd, waar tot 50% van de diabetespatiënten mee te maken kan krijgen⁹. Neuropathie kan tintelingen, pijn (brandend of stekend) of zwakte in de voet veroorzaken¹⁰.

U staat er niet alleen voor, als het gaat om uw diabetesregulatie, maar u moet anderen wel in staat stellen u te helpen. Zelfcontrole van glucose is het meest waardevol wanneer deze wordt uitgevoerd volgens een zorgplan dat u met uw zorgverlener heeft afgesproken. Glucose meten zal op zich geen complicaties voorkomen; het levert echter wel informatie op om uw behandeling zo aan te passen dat u uw doelen kunt bereiken.

Gestructureerd overleg met uw zorgverleners helpt om uw glucose beter te reguleren en hypoglykemie te voorkomen. Bovendien kunt u zo uw dieet- en leefstijldoelstellingen bereiken.

Een motivationeel onderzoek, uitgevoerd in 2011¹¹, toonde het belang aan van een gedragsverbetering op het punt van zelfcontrole van glucosewaarden. In een enquête werd aan 426 patiënten met diabetes type 1 of type 2 gevraagd of ze het eens waren met de stelling: 'Mijn lichaam vertelt me zonder te testen of mijn bloedglucose laag of hoog is'.

Maar liefst 75% van de patiënten was het daarmee eens. Toen hun bloedglucose werd gemeten, bleek de kans dat ze het bij het rechte eind hadden echter slechts 50% - d.w.z. niet beter dan wanneer ze willekeurig ja of nee hadden geantwoord. Verder was ongeveer de helft van de patiënten niet op de hoogte van de noodzaak om bloedglucose na de maaltijd te testen¹¹.

Frequentere zelfcontrole van glucosewaarden wordt in verband gebracht met betere glucoseregulatie, ongeacht het type diabetes of de behandeling¹². Als u uw glucosemetingen zelf regelt, zult u onwillekeurig met elk van de drie doelen van de Driehoek van Diabeteszorg te maken krijgen:

• verminder de glykemische schommelingen waarmee het opjagen van de bloedglucose gepaard gaat;
• dit zal u helpen om hypoglykemische episodes te vermijden,
• wat u vervolgens zal helpen om uw HbA1c op de lange termijn te verlagen`

Bij diabetes draait alles om getallen, maar waarschijnlijk staat één waarde bij u voorop: uw HbA1c. Wanneer u een afspraak heeft bij uw zorgverlener zal deze waarschijnlijk uw HbA1c meten. Dit getal, uitgedrukt in mmol/mol, bijv. 51 mmol/mol, (vroeger uitgedrukt in een percentage, bijv. 6,8%) geeft uw zorgverlener een algemeen beeld van uw gemiddelde bloedglucosewaarden over een periode van weken/maanden. U zult met uw zorgverlener bespreken en afspreken wat uw HbA1c-streefwaarde is, aangezien deze sterk afhankelijk is van andere factoren in verband met uw diabetesmanagement en leefstijl.

HbA1c is een bekende indicator om inzicht te krijgen in uw glucoseregulatie bij diabetes type 1 of type 2. In overleg met uw zorgverlener stelt u een persoonlijke HbA1c-streefwaarde vast. Als u bijvoorbeeld een HbA1c-waarde van 48 mmol/mol (6,5%) heeft, wordt u waarschijnlijk beschouwd als een patiënt die zijn diabetes goed reguleert, terwijl een waarde van 69 mmol/mol (8,5%) voor uw zorgverlener een signaal kan zijn dat uw strategieën voor glucoseregulatie voor verbetering vatbaar zijn.

Als uw overeengekomen doel echter 58 mmol/mol was, kan een waarde van 48 mmol/mol een reden tot zorg zijn voor uw zorgverlener, omdat u dan een verhoogd risico op hypoglykemische episodes loopt.

Ook al hebben patiënten een vergelijkbare HbA1c, dan nog kunnen hun dagelijkse glucosepatronen aanzienlijk verschillen, zo heeft recent onderzoek aangetoond¹³. Daarom is het van groot belang dat u uw dagelijkse glucosewaarden nauwkeurig bijhoudt. Hoewel uw behoeften kunnen verschillen, adviseren de nieuwe NICE-richtsnoeren¹⁴ dat u, als u meerdere dagelijkse insuline-injecties (MDI) gebruikt, ten minste 4 keer per dag zou moeten testen, maar dat in bepaalde omstandigheden tot 10 keer per dag nodig kan zijn.

• Vóór maaltijden en tussendoortjes
• Na een maaltijd
• Vóór cruciale taken
• Voor, tijdens en na het sporten
• Wanneer u lage bloedglucose vermoedt
• Na behandeling van lage glucosewaarden
• Als u van plan bent zwanger te worden, tijdens de zwangerschap en terwijl u borstvoeding geeft

Als richtsnoer worden door NICE¹⁴ de volgende bloedglucosewaarden aangegeven

• Nuchtere glucosewaarde van 5-7 mmol/l 's ochtends bij het wakker worden
• Plasmaglucosewaarde van 4-7 mmol/l voor het eten en op andere momenten van de dag
• Na een maaltijd 5-9 mmol/l

Vraag uw zorgverlener om uitleg en spreek af welke waarden u gedurende de dag moet nastreven.

Een veel voorkomend probleem waarmee u te maken kunt krijgen, is dat verlaging van uw HbA1c zonder een goede regulatie van uw glucosevariabiliteit kan leiden tot meer hypoglykemische episodes.  Dit is iets waar veel mensen met diabetes dagelijks mee geconfronteerd worden. Het kan lastig zijn om de beste manier te vinden om één element te verminderen, maar niet tegelijk het risico op hypo's te verhogen.

Nagebootste gegevens, alleen ter illustratie. Geen echte patiënt of gegevens

Hopelijk maakt dit duidelijk waarom de Driehoek van Diabeteszorg er is en hoe u, door aan de drie doelen tegelijk te werken in plaats van u alleen op uw HbA1c-doel te concentreren, complicaties in een later stadium kunt verminderen¹.

We hebben al eerder benadrukt hoe belangrijk zelfcontrole van uw glucosewaarden is. Door elke dag vier of meer bloedglucosemetingen uit te voeren, krijgt u belangrijke directe biologische feedback. Zo kunt u te weten komen of u uw gedrag met betrekking tot uw glucoseregulatie moet veranderen. Dit kan gebeuren door veranderingen in leefstijl en medicatie, wat uiteindelijk kan resulteren in een lagere HbA1c.

Hoe kan ik mijn HbA1c verlagen?

Gestructureerde educatieprogramma's

Flexibele programma's voor insulinetherapie blijken de HbA1c te verbeteren¹⁵, maar we weten dat het bereiken en in stand houden van een optimale diabetesregulatie een uitdaging blijft.

Bespreek met uw zorgverlener welke mogelijkheden er in uw regio zijn, want meer ondersteuning helpt om diabetes in de loop van de jaren goed onder controle te houden en vermindert toekomstige complicaties¹⁶.

• DAFNE: voor mensen met diabetes type 1
• DESMOND: voor mensen met diabetes type 2
• DESMOND BME: cultuurspecifiek programma voor mensen met diabetes type 2 uit Zuid-Aziatische gemeenschappen
• X-PERT Diabetes Programma: voor mensen met diabetes type 2

Gezond eten

Een uitgebalanceerd dieet, rijk aan fruit en groenten met veel vezels is belangrijk, aangezien het eten van vezelrijke voeding in verband is gebracht met een betere bloedglucoseregulatie in de loop der tijd bij mensen die een intensieve insulinebehandeling ondergaan¹⁷.

Actief zijn

In talloze onderzoeken is bestudeerd hoe meer lichaamsbeweging de glucoseregulatie kan verbeteren en de complicaties van diabetes kan verminderen. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat lichaamsbeweging het risico op hart- en vaatziekten vermindert en het welzijn van mensen met diabetes verbetert¹⁸; meer en intensievere lichaamsbeweging lijkt de HbA1c-waarden bij diabetes type 2 met ongeveer 4,2 mmol/mol (0,6%)¹⁶ te verlagen. Het bewijs dat lichaamsbeweging de glucoseregulatie bij diabetes type 1 verbetert is nog niet overtuigend, maar lichaamsbeweging heeft absoluut voordelen voor de algemene gezondheid en wordt dus zeker aanbevolen.

Wellicht is het zinvol om voordat u met een programma voor lichaamsbeweging begint, dit met uw zorgverleners te bespreken - zij kennen uw diabetes en weten hoeveel lichaamsbeweging veilig voor u is.

Hoge glucosevariabiliteit en de mate van variabiliteit worden in verband gebracht met slechtere resultaten voor u. Ook is aangetoond dat schommelingen van een hoge naar een lage bloedglucosewaarde het risico op hart- en vaatziekten verhogen¹⁹.

Kennis is macht, ook als het gaat om goed diabetesmanagement. Hoe meer u weet en begrijpt over uw diabetes, hoe beter u in staat zult zijn om te bespreken hoe u uw aandoening kunt reguleren.  Een van de belangrijkste redenen om uw glucosewaarden regelmatig te controleren, is meer kennis opdoen, zodat u en uw zorgverleners patronen in de glucosevariabiliteit, waarbij u boven of onder uw streefbereik komt, kunnen ontdekken.

Ziet de grafiek van uw glucosewaarden er zo uit?

Nagebootste gegevens, alleen ter illustratie. Geen echte patiënt of gegevens.

Opmerking: Het bovenstaande diagram geeft de gegevens weer die kunnen worden verkregen met het FreeStyle Libre-systeem, dat voor continue monitoring zorgt. Andere bloedglucosemeters geven mogelijk geen ononderbroken lijn weer.

Een van de belangrijkste redenen waarom u een hoge glucosevariabiliteit kunt hebben, is het uitvoeren van glucosecontroles als opzichzelfstaande metingen. Als u zo'n resultaat apart beschouwt, kan dit ertoe leiden dat u gaat snoepen als reactie op een hypoglykemische meting of snelwerkende insuline neemt om een piek na de maaltijd te verminderen. Dit wordt 'uw bloedglucose opjagen' genoemd. Als u vaak lage en hoge waarden meet, kan het zijn dat u uw glucose opjaagt door onmiddellijk te reageren op een enkele meting.

Een methode waarbij u en uw zorgverlener patronen in uw dagelijkse glucosewaarden leren herkennen, is veel beter. Als u geregeld op bepaalde tijdstippen van de dag te lage of te hoge waarden heeft als reactie op activiteiten, kunnen deze worden geïdentificeerd, waarna ze gemakkelijker te voorspellen zijn. Zo kunt u bespreken hoe u deze voorspelbare trends beter kunt reguleren en de behandelingsbeslissingen sturen om de glucoseregulatie te verbeteren. Bijvoorbeeld het beter timen van tussendoortjes of het aanpassen van insuline-injecties.

Uit de gegevens blijkt dat het risico op complicaties op lange termijn bij volwassenen met diabetes type 1 aanzienlijk kan worden verminderd door voortdurend een vrijwel normale bloedglucosespiegel (glykemie) te handhaven¹⁹. De huidige methoden om een goede bloedglucoseregulatie te bereiken, vereisen vaardigheden op het gebied van glucosemonitoring, voortdurende aanpassing van de insulinedosis, injectietechniek en beheer van de injectieplaats. De NHS kan u helpen door uw kennis over diabetesmanagement te verbeteren, dus vraag uw zorgverlener of u een cursus kunt volgen.

De angst voor meer hypo's en gewichtstoename kunnen grote obstakels zijn voor uw succes, net als het inpassen van zelfcontrole van diabetes in een drukke leefstijl. Iedereen moet moeite doen om doelen te halen en sommige mensen zullen daar succesvoller in zijn dan anderen²⁰. De tijd vinden is in het begin misschien niet eenvoudig, maar als het eenmaal routine is geworden, zal het een stuk gemakkelijker gaan.

Ik begrijp het concept, maar hoe kan ik ervan profiteren?

Trendwatchen... de voordelen

• Uw eigen glucosewaarden beter begrijpen en reguleren
• Factoren die van invloed zijn op de glucosewaarden - zoals voeding en lichaamsbeweging - identificeren en reguleren
• U aanpassen aan situaties die buiten uw normale routine vallen - zoals vakantie of zakenreizen
• Het 'opjagen van uw glucose' vermijden, omdat dit meestal leidt tot ongunstige schommelingen in de glucosewaarden

Patronen in glucoseschommelingen komen gemakkelijker aan het licht als u uw glucose enkele malen per dag routinematig controleert en registreert, waarna u en uw zorgverlener aan de hand van die informatie de gegevens kunnen analyseren en wijzigingen in uw regulatieschema kunnen aanbrengen.

Door bijvoorbeeld voor en na de maaltijd een meting uit te voeren, kan worden vastgesteld of er een voorspelbaar patroon van glucoseverandering is. Als dit wordt herkend, kan het worden gereguleerd, hetzij door uw koolhydraatinname te matigen, hetzij door de dosis en timing van medicatie, zoals insuline, aan te passen.

Nagebootste gegevens, alleen ter illustratie. Geen echte patiënt of gegevens.

5 stappen die u en uw zorgverlener kunnen helpen om glucosetrends te herkennen:

1. Wees duidelijk over het stellen van doelen voor het glucosebereik met uw zorgverlener
2. Herken en markeer lastige patronen in uw glucosemonitoringdagboek en bespreek ze
3. Bespreek situaties die kunnen bijdragen aan grillige trends met uw zorgverlener
4. Beoordeel factoren die kunnen bijdragen aan glucosetrends
5. Bespreek en maak afspraken over mogelijke oplossingen die specifiek zijn voor uw behoeften

Dit is absoluut geen snelle oplossing en u moet gemotiveerd zijn en gesteund worden, niet alleen door uw zorgverlener, maar ook door uw glucosemeettechnologie.

Door gewoon een gedetailleerd dagboek bij te houden of een apparaat voor continue glucosemonitoring te gebruiken dat eenvoudig te begrijpen rapporten produceert, zoals FreeStyle Libre, hebt u tijdens de afspraak met uw zorgverlener meer tijd om te bespreken hoe u dingen kunt verbeteren, waardoor het consult waardevoller wordt.

U kunt zich moeilijk concentreren, uw hart klopt snel, uw stemming is veranderd, u transpireert en u voelt zich slaperig. Heeft u een hypo? Moet u iets met veel suiker eten? Het kan moeilijk zijn om aan de hand van hoe u zich voelt te bepalen wanneer zich een hypo heeft voorgedaan. De Driehoek van Diabeteszorg benadrukt het belang van het beperken van hypoglykemische episodes, en dit is een van de drie doelen.

Er is 'officieel' sprake van hypoglykemie als uw bloedglucose gelijk is aan of daalt tot onder 3,9 mmol/l²²; op dat moment kunt u al dan niet symptomen ervaren. Het is moeilijk een exact punt voor hypoglykemie vast te stellen, aangezien de glucosedrempel waarbij symptomen optreden van mens tot mens en zelfs van dag tot dag kan verschillen; u kunt bij verschillende waarden symptomen hebben.²³

U kunt een lage bloedglucosewaarde krijgen doordat u te veel insuline heeft gebruikt of niet genoeg heeft gegeten. De symptomen van hypoglykemie verschillen van persoon tot persoon, dus u moet proberen uw eigen signalen te leren herkennen, zodat u de hypo zo snel mogelijk kunt behandelen. Door uw glucose regelmatig te controleren zult u gewend raken aan het herkennen van de symptomen waarmee lage glucosewaarden gepaard gaan.

Een hypo komt altijd ongelegen en het kan frustrerend zijn als een hypo onverwacht optreedt, of als u er een behandelt maar merkt dat uw bloedglucose daardoor veel te hoog wordt. Maar het is de moeite waard om hypo's onder controle te krijgen, niet alleen om te voorkomen dat uw dagen of nachten worden verstoord, maar ook om uw glucoseregulatie en uw algehele gezondheid en welzijn te verbeteren.

Het is heel belangrijk om u bewust te zijn van hypoglykemie, maar na verloop van tijd herkent u een hypo misschien minder goed, vooral als u lange perioden met lage glucosewaarden heeft. Dit wordt ook wel 'hypo unawareness' (verminderd hypogevoel) genoemd.²⁴

Hypo unawareness maakt mensen die insuline, OAD's zoals sulfonylureumderivaten, of gliniden gebruiken vatbaar voor plotselinge onverwachte verslechtering van het bewustzijnsniveau en ongewoon gedrag zoals onduidelijke spraak of onhandigheid.²⁵ Bovendien verhoogt het uw risico op ernstige hypoglykemie.²⁴ Ernstige hypo's kunnen een coma en mogelijk de dood tot gevolg hebben²⁴ en moeten dus zeer serieus worden genomen. Negeer herhaalde lage glucosewaarden niet – laat ze controleren door uw zorgverlener.

Er is een aanzienlijk verschil tussen mensen met diabetes type 1 respectievelijk type 2 en het aantal hypo's per jaar dat ze kunnen krijgen. Uit een onderzoek uit 2004, waarin gekeken werd naar zelfgerapporteerde hypoglykemie, bleek dat iemand met diabetes type 1 in een doorsnee jaar gemiddeld 43 keer een hypoglykemische episode heeft, terwijl iemand met diabetes type 2 er gemiddeld slechts 16 krijgt²⁶. Ernstige hypoglykemische episodes kwamen daarentegen zelden voor, maar wel vaker dan eerder was aangetoond²⁶.

Een verminderd hypogevoel en ernstige hypoglykemie zullen belemmeringen opwerpen voor allerlei aspecten van het dagelijks leven, en kunnen enorme stress veroorzaken voor u, uw familie en vrienden²⁷. Een ernstige hypo zal zeker uw zelfvertrouwen aantasten en uw levenskwaliteit zo negatief beïnvloeden dat u uw glucosedoelen niet meer haalt.

Nagebootste gegevens, alleen ter illustratie. Geen echte patiënt of gegevens.

Als u erg uw best doet om uw HbA1c te verlagen, zou u kunnen merken dat u daarmee het risico op meer hypo's verhoogt. De manier om dit te voorkomen is uw glucosevariabiliteit verbeteren en de schommelingen tussen hoge en lage glucosewaarden beperken. Het behandelen van diabetes wordt vaak vergeleken met koorddansen, waarbij de voordelen van een ideale glucoseregulatie worden afgewogen tegen de risico's van hypoglykemie²⁷.

Iets anders waar u zich van bewust moet zijn is dat u bij een lage glucosewaarde dezelfde symptomen kunt krijgen als bij een hoge glucosewaarde. Meet dus uw glucosewaarde, wanneer u symptomen voelt, om er zeker van te zijn dat u deze op de juiste manier behandelt en geen hypo²⁷ over het hoofd ziet.

• Duizeligheid
• Wazig zien
• Hongergevoel
• Zweten

Literatuurverwijzing en disclaimers

1. Rayman G (2016) Glycaemic control, glucose variability and the Triangle of Diabetes Care. Br J Diabetes. 2016;16(Suppl1):S3-S6
2. DCCT: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group (1993) N Engl J Med 329: 977–986
3. Co-morbid depression is associated with increased healthcare utilization and lost productivity in persons with associated with increased healthcare utilization and lost productivity in persons with diabetes: a large nationally representative Hungarian population survey. Vamos E P et al. 2009 Psychosomatic Medicine, vol 71, no 5. Pagina 501–507
4. American Diabetes Association, 2021. Diabetes Complications – Stroke. [Online] [Geraadpleegd 6 december 2021]
5. Lee et al. (2015) Epidemiology of diabetic retinopathy, diabetic macular edema and related vision loss. Eye Vis (Lond). 2015; 2: 17.
6. Alicic RZ, Rooney MT, Tuttle KR (2017). Diabetic Kidney Disease: Challenges, Progress and Possibilities. CJASN. 12 (12) 2032-2045
7. Diabetes in the UK 2010: Key Statistics on Diabetes. Diabetes UK, pagina 11
8. Johns Hopkins Medicine, 2021. Diabetic Nephropathy (Kidney Disease) [Online]. Beschikbaar op: https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/diabetes/diabetic-nephropathy-kidney-disease [Geraadpleegd 25 oktober, 2021]
9. Diabetes in the UK 2010: Key Statistics on Diabetes. Diabetes UK, pagina 13
10. NHS, 2021. Overview – Peripheral neuropathy. [Online] Beschikbaar op https://www.nhs.uk/conditions/peripheral-neuropathy/ [Geraadpleegd 13 oktober 2021]
11. Fisher WA et al (2011) Understanding self-monitoring of blood glucose among individuals with type 1 and type 2 diabetes: an information-motivation-behavioral skills analysis. Diabetes Educ. 37: 85-94
12. Karter et al Self-monitoring of blood glucose levels and glycemic control: The Northern California Kaiser Permanente Diabetes Registry, July 2001 The American J of Med, V111 p1
13. Beck RW, Connor CG, Mullen DM, et al (2017) The fallacy of Average: How using HbAic Alone to Assess Glycaemic Control Can Be Misleading. Diabetes Care 40:994-999
14. NICE Guidance, 2021. Type 1 diabetes in adults: diagnosis and management [Online]. Beschikbaar op: https://www.nice.org.uk/guidance/ng17/chapter/Recommendations#blood-glucose-management [Geraadpleegd 25 October 2021]
15. K. Howorka et al (2000) Empowering diabetes out-patients with structured education: Short-term and long-term effects of functional insulin treatment on perceived control over diabetes Journal of psychosomatic research 48:37–44
16. Thomas D, Elliott EJ, Naughton GA. Exercise for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. no.: CD002968. doi:10.1002/14651858.CD002968.pub2
17. N. C. Øverby et al (2007) The influence of dietary intake and meal pattern on blood glucose control in children and adolescents using intensive insulin treatment Diabetologia 50:2044–2051
18. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, et al (2016). Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 39(11):2065-2079.
19. Suh S, Kim JH. (2015) Glycemic Variability: How Do We Measure It and Why Is It Important? Diabetes Metab J. 39(4):273-282. doi:10.4093/dmj.2015.39.4.273
20. Adu MD, Malabu UH, Malau-Aduli AEO, Malau-Aduli BS. (2019). Enablers and barriers to effective diabetes self-management: A multi-national investigation. PLoS One. 14(6):e0217771.
21. Defining and reporting hypoglycaemia in diabetes, ADA working group report, Diabetes Care v28 n5 may 2005 p1245
22. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: recommendations from the international consensus on time in range. Diabetes Care. (2019);42(8):1593-1603
23. Zammitt NN, Frier BM. Hypoglycemia in type 2 diabetes: pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes Care. 2005;28(12):2948-2961.
24. Kalra et al. (2013) Hypoglycemia: The neglected complication. Indian J Endocrinol Metab. 2013 Sep-Oct; 17(5): 819–834.
25. NHS, 2021. Low blood sugar (hypoglycaemia) [Online] Beschikbaar op: https://www.nhs.uk/conditions/low-blood-sugar-hypoglycaemia/ [Geraadpleegd 13 oktober 2021]
26. Donnelly et al Frequency and predictors of hypoglycaemia in Type 1 and insulin treated Type 2 diabetes: a population based study, Diabetic Medicine 2005 22 p749
27. Technology to Reduce Hypoglycemia Ester Yeoh, MBBS, MRCP1 and Pratik Choudhary, MBBS, MRCP, MD2 Journal of Diabetes Science and Technology 2015, Vol. 9(4) 911–916

ADC-62715 v1.0 Sep 22